La evaluación y el examen respiratorio

Dónde escuchar los sonidos

pulmonares

La evaluación y el examen respiratorio

Una evaluación respiratoria es una parte muy importante de cualquier examen físico. Un examen y una evaluación respiratorios adecuados implican tanto habilidad como práctica.

A continuación, se describen los pasos que debe seguir para realizar una evaluación respiratoria y cómo identificar posibles signos y síntomas anormales que sugieran patología. Pero antes de empezar, ¿tienes un fonendoscopio? De lo contrario, consulte nuestras guías sobre cómo elegir el mejor fonendoscopio para cada campo de la atención médica.

PASO 1: Comience con la inspección general :

Puede comenzar a hacer deducciones sobre lo que es probable que encuentre en la auscultación pulmonar por su edad y apariencia general:

Pacientes jóvenes : piense en el asma y la fibrosis quística (FQ)

Pacientes mayores : piense en EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, infección o malignidad.

¿El paciente tiene dificultad para respirar ? ¿Puede observar otros detalles como la respiración con los labios fruncidos , uso de músculos respiratorios accesorios o aleteo nasal ?

¿El paciente es capaz de pronunciar frases completas e ininterrumpidas con una sola respiración ? De lo contrario, esto ya es un signo de un ataque respiratorio moderado o severo.

Verifique la frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria elevada es una señal temprana de problemas y debe tomarse con precisión y seriedad. El rango normal de un adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto.

Signos importantes en un examen respiratorio:

Pared torácica : anomalías y asimetrías, como movimientos paradójicos o tórax en forma de barril. Busque defectos en el esternón, las costillas o los músculos.
Cicatrices : revise debajo de los brazos y cerca de las axilas también. Estas dan pistas sobre cirugías y afecciones anteriores, como la neumonectomía (comúnmente para el cáncer) o la toracoplastia (anteriormente utilizada para tratar la tuberculosis).
Cianosis : la decoloración de labios y cara solo aparece cuando la saturación de oxígeno cae por debajo del 85%, por lo que este es un signo muy tardío y grave
Caquexia : el desgaste muscular debería hacer sonar las alarmas de malignidad, EPOC, etc.
Tos :
- Tos seca en afecciones como asma o enfermedad pulmonar intersticial
- Tos productiva en afecciones como EPOC, bronquiectasias o fibrosis quística
Sonidos añadidos : el estridor inspiratorio siempre sugiere obstrucción de las vías respiratorias superiores, y las sibilancias espiratorias (más sobre la auscultación de las sibilancias más adelante) son características del asma, la EPOC y las bronquiectasias.
Señales de mano :
- Acrobacias - visto en FQ, cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar intersticial, bronquiectasia
- Tinción de alquitrán = fumador -> probable EPOC / cáncer de pulmón
- Signos reumatológicos : pueden estar asociados con derrames pleurales y fibrosis pulmonar.
- Temblor fino : puede sugerir el uso de agonistas beta 2 en el asma o la EPOC
- Temblor de aleteo : es un signo de retención de CO2 que se observa en la insuficiencia respiratoria tipo 2
Signos faciales :
- Palidez conjuntival sugestiva de anemia
- Ptosis y miosis (pupila contraída) asociadas con el síndrome de Horner

PASO 2: Palpación

Comience por encima de la clavícula y palpe de lado a lado moviéndose hacia el ángulo costal a lo largo de la línea axilar media.

Examine el tórax del paciente y observe si hay simetría y configuración. Inspeccione la parte posterior del tórax y busque la presencia de cualquier deformidad ósea. Algunas curvaturas espinales anormales pueden provocar dificultades respiratorias.

Posición de la tráquea : con los músculos del cuello del paciente relajados (con la cabeza apoyada), use los dedos para palpar suavemente la tráquea y evaluar el espacio igual a cada lado en busca de desviación.
- El neumotórax y los derrames pleurales empujan la tráquea
- El colapso lobar y la neumonectomía empujan la tráquea
Latido del ápice : ¿está en su posición normal en el quinto espacio intercostal, línea media clavicular? El esfuerzo ventricular se asocia con cor pulmonale secundario a enfermedades pulmonares hipóxicas crónicas.
Expansión del pecho : esto se hace mal el 99% de las veces. Asegúrate de aprender a ser el 1% que lo hace correctamente, o va a ser un ejercicio inútil:
clava las puntas de los dedos firmemente en el pecho del paciente (sin causar demasiado dolor) a ambos lados, con los pulgares apenas tocándose durante una exhalación. Sin apoyar las palmas de las manos sobre el pecho del paciente, pídale que respire profundamente. Los pulgares deben separarse por igual, al menos 2 cm.
Ganglios linfáticos : palpe en la región supraclavicular, sobre las cadenas cervicales anterior y posterior, y la región axilar en busca de adenopatías sugestivas de cáncer de pulmón, sarcoidosis o tuberculosis.

PASO 3: Auscultación (dónde escuchar los sonidos pulmonares)

Pídale al paciente que respire profundamente por la boca.

Escuche desde el frente y desde atrás: muévase de lado a lado, de arriba hacia abajo, para comparar los sonidos pulmonares en cada nivel. La auscultación desde la espalda a menudo dará como resultado sonidos pulmonares más claros.

Si coloca el fonendoscopio en la posición correcta, evitará ruidos no deseados de otros procesos corporales como la actividad gastrointestinal. Si coloca el fonendoscopio directamente sobre un hueso, no escuchará nada, así que evite escuchar por encima de la escápula.

Pídale al paciente que cruce los brazos sobre el pecho y se incline hacia adelante. Esto separa las escápulas, exponiendo más pulmones para la auscultación.

Escuche atentamente los patrones de respiración y las características de sonido de la respiración de su paciente, prestando mucha atención a:

duración
intensidad
tono
sincronización de los sonidos respiratorios en el ciclo respiratorio.

Evalúe la calidad del sonido (vesicular frente a bronquial), evalúe el volumen (resonancia silenciosa frente a aumentada) y escuche los sonidos añadidos (sibilancias polifónicas y crepitaciones).

Patrones respiratorios comunes en la auscultación:

Vesicular : sonidos respiratorios suaves normales en todos los campos pulmonares.
Bronquial : ruidos respiratorios ásperos, que sugieren consolidación o fibrosis. Los sonidos bronquiales también se escuchan normalmente en las vías respiratorias grandes. Son huecos y agudos, con una fase espiratoria más larga.
Crepitantes o estertores : pueden ser gruesos, finos o secos. Estos se crean cuando el aire inhalado abre espacios de aire cerrados. Suele sugerir infección, bronquiectasia, derrame pleural o fibrosis pulmonar
Sonidos respiratorios silenciosos o ausentes. Donde el aire o el líquido han reemplazado al tejido pulmonar.
Sibilancias : las sibilancias asmáticas clásicas son de naturaleza polifónica.

Para evaluar la resonancia vocal:

Haga que el paciente repita "99" mientras escucha por encima del pecho con el fonendoscopio
El aumento de volumen en un área sugiere un aumento de la densidad del tejido en el caso de consolidación, colapso o tumor.
Disminución de volumen en una zona sugestiva de derrame o neumotórax.

PASO 4: Percusión

Presione su mano no dominante firmemente sobre la pared del pecho, colocando su dedo medio entre las costillas. Golpea la falange media de tu mano no dominante con firmeza pero enérgicamente con la otra mano para percutir. Asegúrese de levantar rápidamente el dedo que golpea para no amortiguar el tono de percusión.

Perciba en las mismas áreas que ausculta y compare de lado a lado.

Comprender el significado de los sonidos de percusión:

Resonante: normal
Apagado: aumento de la densidad del tejido, que sugiere consolidación, líquido, colapso o tumor
'Stony' Dull: derrame pleural
Hiperresonante: disminución de la densidad del tejido, sugerente de aire o espacios no naturales, p. Ej. neumotórax

Es importante corroborar sus hallazgos de percusión con sus hallazgos de auscultación.

Por ejemplo, ¿encontró embotamiento de la percusión en la misma área, como aumento de la resonancia vocal en la auscultación?

PASO 5: Evaluación e investigaciones adicionales

Según los resultados de su examen, es probable que desee realizar más pruebas:

Verifique la saturación de oxígeno
Realizar una radiografía de tórax
Tome una gasometría arterial
Realizar una evaluación de flujo máximo

La anatomía del tórax y el sistema respiratorio

Debe comprender la anatomía básica de las vías respiratorias y el tórax para interpretar los resultados de la auscultación y el examen. En particular, debe aprender los bordes y la anatomía de la superficie de los lóbulos pulmonares. A los examinadores en particular les gusta preguntar a los estudiantes qué lóbulo del pulmón contiene la patología probable encontrada durante la evaluación respiratoria.

Estos son algunos fundamentos importantes:

Los lóbulos de ambos pulmones; dos a la izquierda y tres a la derecha.
Puntos de referencia importantes de los bordes pulmonares: Anteriormente, el vértice comienza 2.5 centímetros por encima del 1/3 medial de la clavícula, inferiormente hasta la sexta costilla en la línea media clavicular y la décima vértebra torácica en la línea media posterior.
La fisura oblicua (bilateralmente) se extiende desde la 3ª columna torácica hasta el 6º cartílago costal.
La fisura horizontal (lado derecho) se extiende desde el cuarto cartílago costal hasta que se encuentra con la fisura oblicua.

Si coloca el fonendoscopio debajo del sexto espacio intercostal en la parte anterior, ya no escuchará sonidos respiratorios, sino sonidos intestinales.

El lugar ideal para la auscultación es la parte posterior del tórax, ya que hay menos músculos y huesos para dispersar el sonido.

Una de las habilidades de auscultación más importantes que deben dominar los médicos es la auscultación respiratoria. El primer paso es aprender dónde escuchar los sonidos pulmonares y comprender su significado. Esperamos que esta guía le haya sido útil para aprender el examen respiratorio y la auscultación pulmonar.

La evaluación y el examen respiratorio

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